目前，我國高血壓患病率呈上升趨勢，大約23%的國人有高血壓，其基層和社區(qū)的管理至關(guān)重要。近日，《高血壓基層診療指南（2019年）》發(fā)布，對基層高血壓診治的指導(dǎo)意義重大。指南涉及高血壓的病因?qū)W、病理生理機制、診斷、風(fēng)險分層與轉(zhuǎn)診、治療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置以及疾病管理等內(nèi)容。

高血壓的診斷、風(fēng)險分層與血壓測量

1．診斷步驟

（1）確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；

（2）判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；

（3）尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和綜合評估患者的心腦血管疾病風(fēng)險程度，指導(dǎo)診斷與治療。

圖1 高血壓危險評估的臨床路徑

2．診室血壓測量方法

?  受試者安靜休息至少5 min后開始測量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。

?  使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰。

?  使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶（氣囊長22~26 cm、寬12 cm），肥胖者或臂圍大者（>32 cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶。

?  首診時應(yīng)測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂。

?  測血壓時，至少測2次，間隔1~2 min，若兩次SBP或DBP差別≤5 mmHg，則取2次測量的平均值；若差別>5 mmHg，應(yīng)再次測量，取3次測量的平均值。

?  老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓在臥位改為站立位后1 min和3 min時測量。

3．診室外血壓測量方法

（1）動態(tài)血壓檢測（ABPM）

?  使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并定期校準(zhǔn)。

?  通常白天每15~20分鐘測量1次，晚上睡眠期間每30分鐘測量1次。應(yīng)確保整個24 h期間血壓有效監(jiān)測，每小時至少有1個血壓讀數(shù)；有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測次數(shù)的80%以上，計算白天血壓的讀數(shù)≥20個，計算夜間血壓的讀數(shù)≥7個。

?  動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)：24 h、白天（清醒活動）、夜間（睡眠）SBP和DBP的平均值。

（2）家庭血壓監(jiān)測（HBPM）

?  使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計、手指血壓計、水銀柱血壓計進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。電子血壓計使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少1次。

?  測量方案：對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議每天早晨和晚上測量血壓，每次測2~3遍，取平均值；連續(xù)測量家庭血壓7 d，取后6 d血壓平均值。血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)者，可每周自測1~2 d血壓，早晚各1次；最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，固定時間自測坐位血壓。

?  詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整血壓記錄。

?  精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓。

高血壓的治療

 

1．改善生活方式

?  生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠?、有效的治療，目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。

?  生活方式干預(yù)對降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：

（1）減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6 g，增加鉀攝入。

（2）合理膳食。

（3）控制體重，BMI<24 kg/m2；腰圍：男性<90 cm；女性<85 cm。

（4）不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙。

（5）不飲或限制飲酒。

（6）增加運動，中等強度有氧運動；每周4~7次；每次持續(xù)30~60 min。

（7）減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠。

2．降壓藥應(yīng)用的基本原則

?  常用的五大類降壓藥物[鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β-受體阻滯劑]均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥，選擇針對性藥物個體化治療。

?  應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

?  一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量。

?  優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24 h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

?  對SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目標(biāo)血壓20 mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓值10 mmHg或高危及以上患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

?  對SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

表1 高血壓常用藥物的適應(yīng)證

圖2 高血壓患者單藥或聯(lián)合治療方案

 圖3 無合并癥高血壓患者的治療流程

3．特殊人群的降壓治療方案

 圖4 有合并癥高血壓患者的治療流程

（1）老年高血壓

?  65~79歲的普通老年人，SBP≥150 mmHg和/或DBP≥90 mmHg時推薦開始藥物治療，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg時可考慮藥物治療；≥80歲的老年人，SBP≥160 mmHg時開始藥物治療。

?  65~79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90 mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90 mmHg?！?0歲的老年人應(yīng)降至<150/90 mmHg。

（2）高血壓合并卒中

?  病情穩(wěn)定的合并卒中患者，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg時應(yīng)啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg。

?  急性缺血性合并卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg。

?  急性腦出血的降壓治療：SBP>220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者SBP>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。

（3）高血壓合并冠心病

?  推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，應(yīng)注意DBP不宜降得過低。

?  穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB。

（3）高血壓合并心力衰竭

?  推薦的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg。

?  高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首選ACEI（不能耐受者可用ARB）、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯。

（4）高血壓合并腎臟疾病

?  慢性腎臟病（CKD）患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為<140/90 mmHg，有白蛋白尿者為<130/80 mmHg。

?  建議18~60歲的CKD合并高血壓患者在SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg時啟動藥物降壓治療。

?  CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB，單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB聯(lián)合。

（5）高血壓合并糖尿病

?  糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg。

?  SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，采用藥物治療。

?  SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始用藥。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)立即使用藥物。

?  首選ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。

（6）難治性高血壓

?  確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量。

?  尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。

?  推薦選擇常規(guī)劑量的RAS阻滯劑﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。

高血壓急癥和亞急癥的處置

圖5 高血壓急癥的處理流程

 

（1）高血壓急癥的處置

?  持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征。

?  去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因。

?  酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除恐懼心理。

?  盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓（臨床使用最多的是靜脈硝普鈉、烏拉地爾或硝酸甘油）。

?  降壓速度：初始階段（1 h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。隨后2~6 h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右。

?  經(jīng)過初始靜脈用藥血壓趨于平穩(wěn)，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。

?  基層醫(yī)院應(yīng)常備高血壓靜脈藥物，接診高血壓急癥時需要開通靜脈通路，待病情初步控制后及時轉(zhuǎn)診。

（2）注意事項

基層對就診時SBP>180 mmHg患者應(yīng)注意有什么臨床癥狀和既往疾病史。

?  對無明顯癥狀的重度高血壓患者給予口服降壓藥物，不需要緊急降壓，尤其避免舌下含服短效降壓藥物。

?  對有癥狀（頭疼、惡心、嘔吐）重度高血壓，以及有過心腦血管疾病病史和老年虛弱高血壓患者在有條件的情況下靜脈輸入藥物治療，以硝普鈉和烏拉地爾首選，有冠心病者可靜脈硝酸甘油，不宜過快降壓，沒有條件者可服用緩釋CCB后立即轉(zhuǎn)診，特別注意不可含服短效硝苯地平。

來源：中華醫(yī)學(xué)會, 中華醫(yī)學(xué)雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會, 等. 高血壓基層診療指南（2019年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 18(4): 301-313.