各科室：

為了規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，推動臨床路徑工作有序進行，根據(jù)省衛(wèi)計委《關于做好縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推廣工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2015〕512號）要求，結合我院實際情況制定《潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，希認真組織學習，遵照執(zhí)行。

                  潛山縣醫(yī)院

                   2015年10月27日

潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理實施方案

一、 總體目標

通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內涵質量，優(yōu)化醫(yī)保新農合運行指標。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免大處方、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

二、 指導思想

認真貫徹落實縣級公立醫(yī)院改革政策精神，堅持“以人為本”，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，為廣大病人提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，促進社會和諧。

三、組織保證

（一）成立臨床路徑管理委員會

主  任：華德法

副主任：黃曉安、徐曉水、程捍東、秦業(yè)權

成  員：（按姓氏筆畫排序）

丁一凡、丁忠澤、萬  為、王書華、王先漢、方  柯、占竹青、許仁貴、呂英俊、汪全漢、汪  軍、汪  放、余本智、余競華、吳  珂、金合林、金汪平、楊小林、鄭長春、夏曉玲、黃先福、黃方斌、程  芳、蔣愛勤、儲愛琴

工作職責：

1、制訂臨床路徑實施方案及相關制度，并組織實施；

2、明確各有關部門的職責，并負責組織協(xié)調各部門工作；

3、制定臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；

4、確定實施臨床路徑管理病種與標準；

5、審定臨床路徑電子文本；

6、制定臨床路徑試點病種的評估與考核制度；

7、督查臨床路徑工作開展情況，實施臨床路徑效益評價；

8、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質量的全面提升；

9、根據(jù)績效考核結果，按照醫(yī)院的相關規(guī)定落實獎罰。

下設辦公室：

主  任：吳  珂

成  員：程慶紅、吳同天、汪文嫻、柯  浩

工作職責：

1、在臨床路徑管理委員會指導下，組織開展具體工作；

2、草擬臨床路徑實施方案及相關制度，并指導各科室落實；

3、審擬臨床路徑管理病種與標準，報委員會審定；

4、組織審核臨床路徑電子文本；

5、組織開展臨床路徑相關培訓工作，對路徑開發(fā)實施進行技術指導；

6、定期檢查臨床路徑執(zhí)行情況，對臨床路徑實施過程中相關數(shù)據(jù)進行實時統(tǒng)計；

7、定期對臨床路徑實施過程中的新增醫(yī)囑、變異原因、退出路徑病例進行分析，查找原因，制定整改措施；

8、定期組織召開臨床路徑專題會議，研究解決實施中存在的問題，分析原因進行整改，以促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進；

9、每月統(tǒng)計分析各科室臨床路徑實施情況，根據(jù)臨床路徑管理獎懲方案進行績效考評。

（二）臨床路徑管理委員會下設：

1、臨床路徑實施及質控評估小組

組  長：程捍東

組  員：汪  軍、占竹青、吳  珂、程  芳、余競華、黃方斌、王先漢、吳同天

工作職責：

（1）對臨床路徑試點病種的選擇加以審核；

（2）對臨床路徑文本的開發(fā)實施進行技術指導；

（3）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

（4）定期檢查臨床路徑的執(zhí)行情況，督導科室組織實施，并對臨床路徑實施過程所涉及到的問題進行協(xié)調；

（5）對臨床路徑實施中的新增醫(yī)囑、變異原因、退出路徑病例及費用加以分析，查找原因，并制訂整改措施；

（6）依據(jù)病種質量控制指標制訂檢查考核標準，每月進行檢查匯總；定期匯總臨床路徑實施數(shù)據(jù)，制成基線調查表，上報臨床路徑管理委員會；

（7）每月針對各病區(qū)路徑實施情況，予以統(tǒng)計、分析，并根據(jù)院路徑獎懲措施匯總給院路徑管理委員會；

（8）每季度召開會議，對路徑病種開展的相關質量及經(jīng)濟學數(shù)據(jù)、實施效果、病種質量控制指標檢查結果進行評價和分析，提出改進措施，上報臨床路徑管理委員會，作為決策的依據(jù)。

（9）負責臨床路徑實施效果評價結果的反饋和跟蹤。

（10）與其他兄弟醫(yī)院互通信息、交流意見，并制定相應的整改措辭。

2、各病區(qū)臨床路徑管理實施小組

人員組成

外一科組長：丁忠澤  副組長：程婉君  路徑管理員：吳  珂

外二科組長：方  柯  副組長： 張竹華 路徑管理員：黃曉練

肛腸科組長：夏曉玲  副組長：張竹華  路徑管理員：徐程生

骨科組長：丁一凡  副組長：李奕萍  路徑管理員：邵文平

耳鼻喉組長：鄭長春  副組長：李嫻萍  路徑管理員：方  剛

口腔科組長：汪  放 副組長：李嫻萍  路徑管理員：涂成新

眼科組長：蔣愛勤  副組長：李嫻萍  路徑管理員：王書軍

婦產科組長：王書華  副組長：汪  嫻  路徑管理員：吳婷婷

腫瘤科組長：呂英俊  副組長：程小巧  路徑管理員：方  政

兒科組長： 許仁貴   副組長：徐  梅  路徑管理員：唐會霞

呼吸內科組長：黃先福  副組長：汪云霞  路徑管理員：胡斌

消化內科組長：金合林  副組長：張明媚  路徑管理員：張在琪

神經(jīng)內科組長：金汪平  副組長：儲文英  路徑管理員：張余權

心內科組長：汪全漢  副組長： 程文娟  路徑管理員：朱黎明

感染科組長：余本智  副組長：陶鳳萍  路徑管理員：程文虎

各小組工作職責：

（1）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

（2）督促本科室臨床路徑項目的落實，與本科室醫(yī)務人員共同制訂臨床路徑表單；

（3）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整；

（4）組織科室醫(yī)務人員學習掌握臨床路徑實施方法及流程、臨床路徑單的規(guī)范化填寫和臨床路徑管理方面的培訓，掌握臨床路徑患者準入標準、退出標準、臨床路徑變異標準及變異處理程序； 

（5）結合臨床路徑實施情況，分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法，確定本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修改的建議，每月匯總討論變異原因，在全科進行講評并提交臨床路徑實施及質控評估小組；

（6）督促落實臨床路徑實施及質控評估小組反饋的改進意見及建議；

路徑管理員職責

（1）負責實施小組與管理委員會、實施及質控評估小組的日常聯(lián)絡；

（2）主持起草臨床路徑的文本，提交實施小組討論；

（3）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

（5）負責臨床路徑信息登記及相關資料的整理。

四、全院動員，全體參與

醫(yī)務科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)務科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評，信息科（和病案室）負責相關病案信息收集、統(tǒng)計工作，醫(yī)?？?、財務科負責費用的實時監(jiān)控。 主要部門參與人員的職責如下：

（一）臨床醫(yī)生職責

1、參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關的措施；

2、決定病人是否進入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中；

3、臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；

4、對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標；

5、定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。

（二）護士職責

1、依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關的部分；

2、監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目；

3、負責病人的活動、飲食和相關的護理措施；

4、協(xié)助和協(xié)調病人按時完成項目；

5、記錄和評價是否達到預期結果；

6、負責提供病人與家屬的健康教育；

7、制定和執(zhí)行出院計劃；

8、有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理；

9、定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。

（三）藥劑科的職責

1、監(jiān)測合理用藥；

2、在保證質量的基礎上，降低用藥成本；

3、協(xié)助處理與藥物有關的變異；

（四）臨床輔助科室（檢驗科、放射科、CT室、功能檢查科）職責

1、在規(guī)定的時間內，完成臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目；

2、協(xié)助處理與本科室有關的變異。

五、路徑實施

（一）病種選擇

醫(yī)務科將省衛(wèi)計委臨床路徑病種及標準下發(fā)各相關科室，科室臨床路徑實施小組結合我院實際情況組織討論，選出切實符合我院工作實際的病種50個（另發(fā)文），經(jīng)臨床路徑管理委員會審議修訂后實施。

（二）標準的修訂

各科室臨床路徑管理實施小組根據(jù)國家和省衛(wèi)計委制定的病種臨床路徑管理標準，結合臨床工作實際情況，選擇適當?shù)牟》N，修訂臨床路徑標準及臨床路徑表，上報臨床路徑管理委員會審議通過后實施。

（三）確定標準化醫(yī)囑

標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標準化的醫(yī)囑與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進行。

（四）動員培訓

實施之前召開專題會議，對各專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責。另外采取院內現(xiàn)有的各種宣教方法，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。

1、開展培訓指導

（1）2015年10月28日前，醫(yī)院召開由臨床路徑管理工作委員會和臨床路徑管理工作實施及質控評估小組參加的動員大會，印發(fā)臨床路徑實施方案及管理制度，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責，并采取宣傳版面、上課培訓等多種形式，加強對各專業(yè)人員臨床路徑管理知識進行系統(tǒng)培訓，宣傳臨床路徑實施的意義。

（2）2015年10月31前，醫(yī)務科將相關表單下發(fā)各科室，各科室在一周內將表單結合各科室實際情況作出修正，將修正意見反饋醫(yī)務科，醫(yī)務科應予以及時審核。

（3）2015年11月上旬，全院開展信息系統(tǒng)維護培訓，具體工作由院辦室、信息科牽頭完成，計劃時間一周。全院完成培訓后安排上線實施，具體時間以11月中旬為宜，11月下旬行相關后續(xù)工作，包括表單的修改，具體操作中遇到的實際問題解決等。

（五）監(jiān)管制度

1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑實施及質控評估小組，工作開展是在管理委員會指導下，由科室工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人。

2、我院臨床路徑管理工作委員會全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床醫(yī)務人員進行教育培訓，對院內各部門統(tǒng)一協(xié)調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。

3、委員會應定期（每個月）組織召開由院領導主持，醫(yī)療、護理、質控主管部門參加的聯(lián)席會議；定期組織召開醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調會；定期組織相關專家對本院臨床路徑實施效果的進行評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。

4、科室臨床路徑實施小組應定期（每個月）召開臨床路徑總結評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應調整和改進，對試點病種的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響試點病種質量監(jiān)控的問題，及時落實領導小組的反饋意見，采取措施，持續(xù)改進。

5、臨床路徑管理表單的制定應根據(jù)省衛(wèi)計委頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況進行修訂，嚴格按照衛(wèi)計委臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

6、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知本科室護理組。

7、經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)當天診療項目完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

8、診治過程中出現(xiàn)變異的，應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于較普通的變異，可通過科內討論或查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應上報臨床路徑實施及質控評估小組進行重點討論。

9、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據(jù)病人情況，按相關診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。

10、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關信息；

11、臨床路徑管理病人出院時應填寫《醫(yī)院住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內存檔。

（六）獎罰

1、醫(yī)院每半年組織一次評估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量進行獎勵；每一年組織一次院內評估，評選臨床路徑管理工作開展得好的科室和個人并進行獎勵。

2、參照省衛(wèi)計委100個病種的臨床專業(yè)范圍，在我院開展臨床路徑管理工作的15個臨床科室，應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科室，將進行院內通報批評；科室的臨床路徑實施質量納入每月醫(yī)療質量考核結果并與獎金掛鉤，同時作為年底評選先進集體和個人的重要內容。

3、對臨床科室及主管醫(yī)師的獎勵。按照臨床科室執(zhí)行臨床路徑病例入徑、出徑、完成路徑情況，給予臨床科室獎勵，具體標準：

（1）入徑后未完成路徑每例獎勵10元；

（2）完成路徑，每例獎勵100元，其中主管醫(yī)師50元、科室50元（按醫(yī)、護各50%分配）。

4、獎勵的實施。臨床路徑質量考核組于每月5日前完成考核，編制考核統(tǒng)計表簽字后報財務科執(zhí)行獎勵。

（七）追蹤與評價

實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質的醫(yī)療服務，因此每次每一種疾病的臨床路徑實施后，都要對實施過程進行客觀分析與評價，并進行階段性總結，上報臨床路徑管理委員會，定期對臨床路徑實施情況進行分析、總結和通報。

（八）實施臨床路徑管理的相關要點

1、規(guī)范臨床抗菌藥物應用。嚴格遵照衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗生素分級使用》等執(zhí)行，規(guī)范使用抗菌藥物。

2、按我院醫(yī)院感染控制方案，強化醫(yī)院感染管理。

3、加強危重病人和圍手術期病人管理，認真落實危重病人報告、手術術前討論、重大手術審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

4、合理檢查，合理治療、合理用藥。

六、保障措施

（一）掌握標準，明確方法

各相關科室務必認真學習臨床路徑知識，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質控小組負責日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務質量的穩(wěn)步提高。

（二）強化監(jiān)管

臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。醫(yī)院臨床路徑管理委員會每季度組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標，進行路徑管理效果評價。定期對藥品進行篩選，降低藥品費用；定期對臨床路徑管理效果進行通報。

（三）嚴格考核

臨床路徑考評結果納入醫(yī)院每月醫(yī)療質量考核，評價專家小組不定期發(fā)出信息通報。

(四)積極探索、總結提高

臨床路徑管理工作在我院是一項全新的工作任務，我們要在工作中認真學習、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療質量和效率。