各科室：

為了規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，推動臨床路徑工作有序進行，根據(jù)省衛(wèi)計委《關(guān)于做好縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推廣工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2015〕512號）要求，結(jié)合我院實際情況制定《潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，希認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。

                  潛山縣醫(yī)院

                   2015年10月27日

潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理實施方案

一、 總體目標(biāo)

通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)保新農(nóng)合運行指標(biāo)。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免大處方、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

二、 指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實縣級公立醫(yī)院改革政策精神，堅持“以人為本”，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為廣大病人提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，促進社會和諧。

三、組織保證

（一）成立臨床路徑管理委員會

主  任：華德法

副主任：黃曉安、徐曉水、程捍東、秦業(yè)權(quán)

成  員：（按姓氏筆畫排序）

丁一凡、丁忠澤、萬  為、王書華、王先漢、方  柯、占竹青、許仁貴、呂英俊、汪全漢、汪  軍、汪  放、余本智、余競?cè)A、吳  珂、金合林、金汪平、楊小林、鄭長春、夏曉玲、黃先福、黃方斌、程  芳、蔣愛勤、儲愛琴

工作職責(zé)：

1、制訂臨床路徑實施方案及相關(guān)制度，并組織實施；

2、明確各有關(guān)部門的職責(zé)，并負責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作；

3、制定臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

4、確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)；

5、審定臨床路徑電子文本；

6、制定臨床路徑試點病種的評估與考核制度；

7、督查臨床路徑工作開展情況，實施臨床路徑效益評價；

8、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提升；

9、根據(jù)績效考核結(jié)果，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定落實獎罰。

下設(shè)辦公室：

主  任：吳  珂

成  員：程慶紅、吳同天、汪文嫻、柯  浩

工作職責(zé)：

1、在臨床路徑管理委員會指導(dǎo)下，組織開展具體工作；

2、草擬臨床路徑實施方案及相關(guān)制度，并指導(dǎo)各科室落實；

3、審擬臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)，報委員會審定；

4、組織審核臨床路徑電子文本；

5、組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作，對路徑開發(fā)實施進行技術(shù)指導(dǎo)；

6、定期檢查臨床路徑執(zhí)行情況，對臨床路徑實施過程中相關(guān)數(shù)據(jù)進行實時統(tǒng)計；

7、定期對臨床路徑實施過程中的新增醫(yī)囑、變異原因、退出路徑病例進行分析，查找原因，制定整改措施；

8、定期組織召開臨床路徑專題會議，研究解決實施中存在的問題，分析原因進行整改，以促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進；

9、每月統(tǒng)計分析各科室臨床路徑實施情況，根據(jù)臨床路徑管理獎懲方案進行績效考評。

（二）臨床路徑管理委員會下設(shè)：

1、臨床路徑實施及質(zhì)控評估小組

組  長：程捍東

組  員：汪  軍、占竹青、吳  珂、程  芳、余競?cè)A、黃方斌、王先漢、吳同天

工作職責(zé)：

（1）對臨床路徑試點病種的選擇加以審核；

（2）對臨床路徑文本的開發(fā)實施進行技術(shù)指導(dǎo)；

（3）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

（4）定期檢查臨床路徑的執(zhí)行情況，督導(dǎo)科室組織實施，并對臨床路徑實施過程所涉及到的問題進行協(xié)調(diào)；

（5）對臨床路徑實施中的新增醫(yī)囑、變異原因、退出路徑病例及費用加以分析，查找原因，并制訂整改措施；

（6）依據(jù)病種質(zhì)量控制指標(biāo)制訂檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進行檢查匯總；定期匯總臨床路徑實施數(shù)據(jù)，制成基線調(diào)查表，上報臨床路徑管理委員會；

（7）每月針對各病區(qū)路徑實施情況，予以統(tǒng)計、分析，并根據(jù)院路徑獎懲措施匯總給院路徑管理委員會；

（8）每季度召開會議，對路徑病種開展的相關(guān)質(zhì)量及經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)、實施效果、病種質(zhì)量控制指標(biāo)檢查結(jié)果進行評價和分析，提出改進措施，上報臨床路徑管理委員會，作為決策的依據(jù)。

（9）負責(zé)臨床路徑實施效果評價結(jié)果的反饋和跟蹤。

（10）與其他兄弟醫(yī)院互通信息、交流意見，并制定相應(yīng)的整改措辭。

2、各病區(qū)臨床路徑管理實施小組

人員組成

外一科組長：丁忠澤  副組長：程婉君  路徑管理員：吳  珂

外二科組長：方  柯  副組長： 張竹華 路徑管理員：黃曉練

肛腸科組長：夏曉玲  副組長：張竹華  路徑管理員：徐程生

骨科組長：丁一凡  副組長：李奕萍  路徑管理員：邵文平

耳鼻喉組長：鄭長春  副組長：李嫻萍  路徑管理員：方  剛

口腔科組長：汪  放 副組長：李嫻萍  路徑管理員：涂成新

眼科組長：蔣愛勤  副組長：李嫻萍  路徑管理員：王書軍

婦產(chǎn)科組長：王書華  副組長：汪  嫻  路徑管理員：吳婷婷

腫瘤科組長：呂英俊  副組長：程小巧  路徑管理員：方  政

兒科組長： 許仁貴   副組長：徐  梅  路徑管理員：唐會霞

呼吸內(nèi)科組長：黃先福  副組長：汪云霞  路徑管理員：胡斌

消化內(nèi)科組長：金合林  副組長：張明媚  路徑管理員：張在琪

神經(jīng)內(nèi)科組長：金汪平  副組長：儲文英  路徑管理員：張余權(quán)

心內(nèi)科組長：汪全漢  副組長： 程文娟  路徑管理員：朱黎明

感染科組長：余本智  副組長：陶鳳萍  路徑管理員：程文虎

各小組工作職責(zé)：

（1）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（2）督促本科室臨床路徑項目的落實，與本科室醫(yī)務(wù)人員共同制訂臨床路徑表單；

（3）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整；

（4）組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握臨床路徑實施方法及流程、臨床路徑單的規(guī)范化填寫和臨床路徑管理方面的培訓(xùn)，掌握臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑變異標(biāo)準(zhǔn)及變異處理程序； 

（5）結(jié)合臨床路徑實施情況，分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法，確定本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修改的建議，每月匯總討論變異原因，在全科進行講評并提交臨床路徑實施及質(zhì)控評估小組；

（6）督促落實臨床路徑實施及質(zhì)控評估小組反饋的改進意見及建議；

路徑管理員職責(zé)

（1）負責(zé)實施小組與管理委員會、實施及質(zhì)控評估小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（2）主持起草臨床路徑的文本，提交實施小組討論；

（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

（5）負責(zé)臨床路徑信息登記及相關(guān)資料的整理。

四、全院動員，全體參與

醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責(zé)組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，信息科（和病案室）負責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，醫(yī)?？?、財務(wù)科負責(zé)費用的實時監(jiān)控。 主要部門參與人員的職責(zé)如下：

（一）臨床醫(yī)生職責(zé)

1、參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；

2、決定病人是否進入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中；

3、臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；

4、對病人的康復(fù)進行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；

5、定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。

（二）護士職責(zé)

1、依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分；

2、監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目；

3、負責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施；

4、協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目；

5、記錄和評價是否達到預(yù)期結(jié)果；

6、負責(zé)提供病人與家屬的健康教育；

7、制定和執(zhí)行出院計劃；

8、有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理；

9、定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。

（三）藥劑科的職責(zé)

1、監(jiān)測合理用藥；

2、在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；

3、協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異；

（四）臨床輔助科室（檢驗科、放射科、CT室、功能檢查科）職責(zé)

1、在規(guī)定的時間內(nèi)，完成臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目；

2、協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。

五、路徑實施

（一）病種選擇

醫(yī)務(wù)科將省衛(wèi)計委臨床路徑病種及標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)各相關(guān)科室，科室臨床路徑實施小組結(jié)合我院實際情況組織討論，選出切實符合我院工作實際的病種50個（另發(fā)文），經(jīng)臨床路徑管理委員會審議修訂后實施。

（二）標(biāo)準(zhǔn)的修訂

各科室臨床路徑管理實施小組根據(jù)國家和省衛(wèi)計委制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實際情況，選擇適當(dāng)?shù)牟》N，修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報臨床路徑管理委員會審議通過后實施。

（三）確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進行。

（四）動員培訓(xùn)

實施之前召開專題會議，對各專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。另外采取院內(nèi)現(xiàn)有的各種宣教方法，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。

1、開展培訓(xùn)指導(dǎo)

（1）2015年10月28日前，醫(yī)院召開由臨床路徑管理工作委員會和臨床路徑管理工作實施及質(zhì)控評估小組參加的動員大會，印發(fā)臨床路徑實施方案及管理制度，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)，并采取宣傳版面、上課培訓(xùn)等多種形式，加強對各專業(yè)人員臨床路徑管理知識進行系統(tǒng)培訓(xùn)，宣傳臨床路徑實施的意義。

（2）2015年10月31前，醫(yī)務(wù)科將相關(guān)表單下發(fā)各科室，各科室在一周內(nèi)將表單結(jié)合各科室實際情況作出修正，將修正意見反饋醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科應(yīng)予以及時審核。

（3）2015年11月上旬，全院開展信息系統(tǒng)維護培訓(xùn)，具體工作由院辦室、信息科牽頭完成，計劃時間一周。全院完成培訓(xùn)后安排上線實施，具體時間以11月中旬為宜，11月下旬行相關(guān)后續(xù)工作，包括表單的修改，具體操作中遇到的實際問題解決等。

（五）監(jiān)管制度

1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑實施及質(zhì)控評估小組，工作開展是在管理委員會指導(dǎo)下，由科室工作實施小組具體實施，院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，科室主任為實施小組第一責(zé)任人。

2、我院臨床路徑管理工作委員會全面負責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對相關(guān)臨床醫(yī)務(wù)人員進行教育培訓(xùn)，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。

3、委員會應(yīng)定期（每個月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護理、質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會議；定期組織召開醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會；定期組織相關(guān)專家對本院臨床路徑實施效果的進行評估與分析并將結(jié)果及時反饋給臨床路徑實施科室。

4、科室臨床路徑實施小組應(yīng)定期（每個月）召開臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，對試點病種的質(zhì)量、費用及成本進行分析評估，總結(jié)影響試點病種質(zhì)量監(jiān)控的問題，及時落實領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見，采取措施，持續(xù)改進。

5、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)省衛(wèi)計委頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實際情況進行修訂，嚴(yán)格按照衛(wèi)計委臨床路徑管理要求，對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

6、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知本科室護理組。

7、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況以及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

8、診治過程中出現(xiàn)變異的，應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報臨床路徑實施及質(zhì)控評估小組進行重點討論。

9、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。

10、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關(guān)信息；

11、臨床路徑管理病人出院時應(yīng)填寫《醫(yī)院住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表》，科內(nèi)存檔。

（六）獎罰

1、醫(yī)院每半年組織一次評估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量進行獎勵；每一年組織一次院內(nèi)評估，評選臨床路徑管理工作開展得好的科室和個人并進行獎勵。

2、參照省衛(wèi)計委100個病種的臨床專業(yè)范圍，在我院開展臨床路徑管理工作的15個臨床科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個人和科室，將進行院內(nèi)通報批評；科室的臨床路徑實施質(zhì)量納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果并與獎金掛鉤，同時作為年底評選先進集體和個人的重要內(nèi)容。

3、對臨床科室及主管醫(yī)師的獎勵。按照臨床科室執(zhí)行臨床路徑病例入徑、出徑、完成路徑情況，給予臨床科室獎勵，具體標(biāo)準(zhǔn)：

（1）入徑后未完成路徑每例獎勵10元；

（2）完成路徑，每例獎勵100元，其中主管醫(yī)師50元、科室50元（按醫(yī)、護各50%分配）。

4、獎勵的實施。臨床路徑質(zhì)量考核組于每月5日前完成考核，編制考核統(tǒng)計表簽字后報財務(wù)科執(zhí)行獎勵。

（七）追蹤與評價

實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每次每一種疾病的臨床路徑實施后，都要對實施過程進行客觀分析與評價，并進行階段性總結(jié)，上報臨床路徑管理委員會，定期對臨床路徑實施情況進行分析、總結(jié)和通報。

（八）實施臨床路徑管理的相關(guān)要點

1、規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗生素分級使用》等執(zhí)行，規(guī)范使用抗菌藥物。

2、按我院醫(yī)院感染控制方案，強化醫(yī)院感染管理。

3、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認(rèn)真落實危重病人報告、手術(shù)術(shù)前討論、重大手術(shù)審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

4、合理檢查，合理治療、合理用藥。

六、保障措施

（一）掌握標(biāo)準(zhǔn)，明確方法

各相關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑知識，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

（二）強化監(jiān)管

臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。醫(yī)院臨床路徑管理委員會每季度組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進行路徑管理效果評價。定期對藥品進行篩選，降低藥品費用；定期對臨床路徑管理效果進行通報。

（三）嚴(yán)格考核

臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量考核，評價專家小組不定期發(fā)出信息通報。

(四)積極探索、總結(jié)提高

臨床路徑管理工作在我院是一項全新的工作任務(wù)，我們要在工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。